El anciano Príamo fue el primero que con sus propios ojos le vio venir por la llanura, tan resplandeciente como el astro que en otoño se distingue por sus vivos rayos entre muchas estrellas durante la noche obscura y recibe el nombre de “perro de Orión”, el cual con ser brillantísimo constituye una señal funesta porque trae una fiebre ardiente a los míseros mortales.

Canto XXII–Muerte de Héctor. Ilíada de Homero

Se considera este fragmento de Homero, escrito entre 800 y 900 años antes del año cero, como la primera referencia no médica del paludismo o malaria. Los estudiosos consideran eso como una prueba de lo frecuente que eran sus fiebres en los territorios griegos, y el temor que generaba entre los ciudadanos. Se cree que fue el paludismo la enfermedad que causó estragos entre el ejército griego que asediaba Troya, y sus fiebres a las que hace referencia Homero. Cerca de la costa, rodeada de marismas y zonas pantanosas, la ciudad y sus alrededores constituía un foco potencial de paludismo, más a finales de verano, o principios de otoño, cuando se acercaba la época de las cosechas, estación que también aparece mencionada en el texto. Como Homero, Hipócrates (450–370 a.C) relacionó la aparición de la estrella Sirius (el perro de Orión) con la llegada de las fiebres y la miseria.

Sin embargo, otro autores consideran que las referencias a la malaria van incluso más atrás en el tiempo, viendo referencias a la enfermedad en algunos versos del Antiguo Testamento. Por ejemplo, en el Deutoromio, donde se hace mención a la plaga de fiebres que lanzaría Jehová contra aquellos hombres que desobedecieran sus leyes:

«Jehová te herirá de tisis, de fiebre, de inflamación y de ardor, con sequía, con calamidad repentina y con añublo; y te perseguirá hasta que perezcas. Y los cielos que están sobre tu cabeza serán de bronce, y la tierra que está debajo de ti, de hierro.»

Lo cierto es que el paludismo lo ha sufrido la especie humana desde sus principios. Existen restos esqueléticos del Neolítico, originales de Anatolia y Macedonia, que exhiben alteraciones patológicas atribuidas a anemias crónicas inducidas por Plasmodium falciparum (uno de los principales Plasmodium causantes de la malaria). Otro estudio genético de la momia del joven faraón Tutankamón ha revelado la presencia de genes vinculados al parásito Plasmodium falciparum, una de las especies de Plasmodium causantes de la enfermedad. No sólo la suya, sino que cuatro de quince momias estudiadas han resultado estar infectadas, sugiriendo lo común que era, y que alcanzaba a todas las jerarquías sociales. La alta frecuencia de talasemia mediterránea, una anemia hereditaria, que a pesar de causar una disminución de la síntesis de una o más de las cadenas polipeptídicas de la hemoglobina confiere resistencia a la malaria, sugiere una larga historia de convivencia de las poblaciones humanas con el patógeno.

 Pero sin duda los primeros registros médicos que mencionan la enfermedad son griegos. Encontramos en los textos de Hipócrates (460–377 a.C) unas descripciones precisas sobre sus síntomas. También el médico griego asoció por primera vez el paludismo con las ciénagas, observando que la gente que vivía cerca de estos ambientes sufría con mayor frecuencia sus fiebres (Fig. 1), así como a la diferenciación entre fiebres tercianas (fiebres cada tres días) y cuartanas (fiebres cada cuatro días). Otros médicos como Praxágoras y Heráclides hicieron observaciones similares, y sus conocimientos se transmitieron a los médicos romanos como Horacio, Lucrecio, Tacitus o Marcus Terentius Varro quien describía a las marismas próximas a Roma como loca palustria (áreas de fiebre). El mismo autor atribuía la enfermedad a animalia quaedam minuta quae non possunt oculi consequi (animales demasiado pequeños para poder ser vistos). Y aunque ahí no hace especial mención a los mosquitos, en otros textos recomienda construir las casas en lugares altos, bien ventilados, así como colocar redes para protegerse de las picadas de los mosquitos.

No sabían entonces que el vector de la enfermedad eran los mosquitos, pero si que empezaron a asociar ideas. Que el foco se encontraba en las ciénagas y pantanos, lo sabían perfectamente. Sin ir más lejos, tanto la palabra paludismo como malaria, son de origen latín. La palabra «paludismo» alude a pantano (palus en latín), y «malaria» significa mal aire, en referencia a los miasmas que se desprendían de las aguas estancadas con materia orgánica en descomposición. Tal debía ser el temor a dicha enfermedad que los romanos incluso tenían una diosa específica: Febris, la diosa de los pantanos (de ahí la palabra fiebre), que protegía a los enfermos de malaria, y a aquellos que cruzaban las ciénagas para que no contrajesen la enfermedad. Sus templos se erguían entre el Monte Palatino y el Velabrum, el valle más bajo de la ciudad de Roma, una zona entonces pantanosa hasta que se hizo drenar precisamente para acabar con el paludismo. 

Los patricios acaudalados se podían permitir abandonar la ciudad en verano; cuando llegaban los primeros calores, instalándose en sus casas de campo en los montes o las playas donde evitaban el calor y las enfermedades asociadas a la estación, entre ellas la malaria que se extendía rápidamente entre la población con la aparición de los mosquitos estivales. Para los romanos, la tradición marca que el verano es la estación de los desfiles fúnebres. La literatura latina está llena de cuerpos con estigmas y roídos por las fiebres. Hay quien llega a asociar la caída de Roma con episodios extremos de malaria que debilitaron a su población y afectaron a la productividad de grano, durante el mismo siglo en que los hunos tomaron la ciudad. Antes de su caída, los romanos contribuyeron a la dispersión de la malaria por todo el continente europeo, llevando consigo la enfermedad desde la costa oriental del Mediterráneo hasta las islas británicas y el centro-norte de Europa.

La enfermedad causó tanto impacto entre los romanos que buscaron soluciones más allá de las medicinales. Un texto médico del siglo III, el Quintus Serenus Sammanocus, menciona una extraño método basado en la superchería que esconde el origen de una palabra hoy conocidos por todos: abracadabra. El texto aconseja escribir la palabra abracadabra en un fragmento de papel, y repetir en las líneas sucesivas la misma palabra pero restándole la última letra, y repetir la acción hasta que sólo quedase la letra «A». Cuando ya se tenía el triangulo conformado por las palabras abracadabra (Fig. 3), se enrollaba el papel en un trozo de tela y se colgaba, a modo de amuleto, alrededor del cuello durante nueve días. Pasado ese tiempo, el amuleto debía ser arrojado de espaldas a las aguas de un río cuya corriente fuese hacia el este. Un método efectivo con la malaria tan falso, como que un mago se saqué de la chistera unos cuantos conejos al grito de abracadabra.

Lo cierto es que las planicies y tierras bajas inundadas en las que se asentaron las primeras civilizaciones mediterráneas eran propicias a la enfermedad. Buenas para el cultivo, y sobre todo para los campos de arroz, también lo eran para las poblaciones de mosquitos. Y aunque desde sus inicios se relacionase sus origen con ciénagas y pantanos, la relación con los insectos no se estableció hasta mucho más tarde.

Fue a finales de 1880, muchos siglos más tarde del método del abracadabra, cuando se descubrieron los plasmodios y su asociación como agentes causales de la malaria. El componente mágico que se le había atribuido hasta entonces a la enfermedad desapareció cuando el patólogo francés Charles Louis Alphonse Laveran, observó los parásitos dentro de los glóbulos rojos en personas enfermas. Seis años más tarde, otro médico italiano describiría el ciclo de desarrollo y multiplicación del protozoario. Pero no fue hasta 1899, cuando el médico inglés Sir Roland Ross, al mismo tiempo que los zoólogos italianos, Giovanni Battista Grassi y  Amico Bignami, describieron el ciclo de desarrollo del protozoario en los mosquitos. En ese momento se señaló directamente a los mosquitos como transmisores de la enfermedad. Sus estudios demostraron, ese año, que el ciclo vital del Plasmodium requiere pasar por el mosquito. Por fin el hombre, después de miles de años de convivencia con la enfermedad encontraba a sus agentes causantes, al Plasmodium que desencadenaba las fiebres y al vector, los mosquitos Anopheles, que lo propagan entre la población humana.

Originaria de África, donde se cree que pudo saltar al humano desde poblaciones de gorilas occidentales, se expandió rápidamente por el Mediterráneo; de allí pasó más tarde a Asia y el norte de Europa, y más tarde serían los europeos quienes, igual que hicieron en su momento las legiones romanas por Europa, llevarían con sus conquistas el protozoario hasta América y Oceanía. Los conquistadores europeos acarrearon consigo Plasmodium malarie y Plasmodium vivax. Más tarde fue introducido en el continente americano el Plasmodium más agresivo, Plasmodium falciparum a través del tráfico de esclavos desde África. Mientras que las poblaciones originales de África poseen ciertas defensas genéticas contra esta variedad, los indígenas nativos de América y los colonizadores europeos no, sucumbiendo así con mayor frecuencia a sus fiebres. La deforestación de los bosques y la creación de cultivos de agua, como el arroz, contribuyó en el continente americano a que los mosquitos Anopheles se dispersaran e incrementasen sus poblaciones. En 1750 Plasmodium falciparum, introducido desde África, era común desde los trópicos de América Latina hasta los valles del Mississippi.

El paludismo ocupa un lugar único en la historia de la humanidad. Como se ha visto, ha acompañado a los hombres, desde el Neolítico, a los antiguos griegos, los romanos, los chinos, afectando a faraones, princesas y reyes indiferentemente. Sólo en el siglo XX se ha estimado que costó la vida a 150 o 300 millones de personas. Sin embargo la situación actual ha cambiado, y hoy la malaria ha quedado prácticamente circunscrita a regiones tropicales y subtropicales. Hay quien hoy en día cree, erróneamente, que se trata de una enfermedad tropical, sin tener constancia de lo común que llegó a ser casi toda Europa. Tanto, que hasta el dramaturgo inglés Shakespeare la mencionó en ocho de sus obras. Pese a estar hoy restringida principalmente a zonas tropicales y subtropicales, más del 40% de la población mundial sigue conviviendo con la malaria y el riesgo de su transmisión (Fig. 4). 

Hoy es el África subsahariana y el Sudeste asiático los que sufren más sus consecuencias. Precisamente en estas zonas se ha observado resistencia por parte del patógeno a drogas que resultaron eficaces en otras regiones. En el último documento de la Organización Mundial de la Salud de noviembre de 2017, se contabilizan 212.000.000 de infecciones y 445.000 muertes. El 91%, de estas muertes, se dieron en África, el 6% restante en el Sudeste asiático. Lo positivo es que la mortalidad se ha reducido en todas regiones respecto a las de 2010, con la excepción del Levante mediterráneo donde las cifras permanecen estancadas. En los últimos años se ha certificado la eliminación de la malaria en varios países: Emiratos Árabes Unidos (2007), Marruecos (2010), Turkmenistán (2010), Armenia (2011), Maldivas (2015), Sri Lanka (2016) y Kirguistán (2016).

Donde persiste, la población más vulnerable sigue siendo la de los niños menores de cinco años (el 70% de las muertes contabilizadas se encuentran dentro de este grupo), y las madres embarazadas. En las mujeres embarazadas la enfermedad da lugar a abortos, nacimientos prematuros y numerosas anemias. La malaria ha condicionado siempre la historia de la humanidad, afectando al desarrollo de las sociedades. Hoy sigue siendo una enfermedad que causa pobreza. No sólo afecta a la salud de las personas, sino que afecta el rendimiento laboral y productivo de las poblaciones afectadas. Los niños pierden rendimiento escolar, afectando así la economía de la siguiente generación. La malaria, en los países donde sigue presente, es un lastre económico para sus comunidades. Puede decirse que la malaria hoy en día es una enfermedad que afecta principalmente a poblaciones pobres y que las hace aún más pobres. En el mundo actual, con el conocimiento científico y las herramientas tecnológicas disponibles, la pobreza sigue siendo el mayor asesino del mundo.

Aunque la mortalidad se va reduciendo, no paran de aparecer problemas que pueden revertir la situación en cualquier momento. Por ejemplo, se ha detectado en países como Camboya, Laos, Myanmar, Tailandia y Vietnam resistencia a la artemisinina, un fármaco tradicional entre los herbalistas chinos, cuyo componente principal se obtiene de la Artemisia annua. Ello hace que se sigan aplicando terapias combinadas de diferentes fármacos. En las décadas de 1950 y 1960 ya se observó resistencia de Plasmodium falciparum a otros fármacos como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina. Por ello los métodos más efectivos para combatir la malaria siguen siendo su prevención, lo cual pasa directamente por evitar la picada de los mosquitos que la transmiten.

Los métodos más efectivos sugeridos son el uso de mosquiteras tratadas con insecticidas, así como aplicar insecticidas en las paredes interiores de las casas en regiones de alto riesgo (Fig. 5). La fumigación interior de las casas tiene una duración de tres a seis meses. Estas dos medidas son las más usadas, y más efectivas, en la lucha antivectorial para detener la transmisión del paludismo. Aún no siendo mecanismos que resuelvan el problema erradicando la enfermedad en la zona, si que estudios genéticos, llevados a cabo en diferentes regiones ,confirman que las poblaciones de las diferentes especies de Anopheles se han visto reducidas, reduciendo con ello el riesgo para las poblaciones humanas.

El problema es el número de mosquitos, son miles de millones de individuos los que potencialmente pueden transmitir el patógeno a los humanos (Fig. 6). Cada mosquito es capaz de liberar alrededor de 300 huevos, de los cuales unas pocas larvas conseguirán metamorfosear en nuevos mosquitos. No es tarea sencilla erradicar los mosquitos de una zona, implica principalmente eliminar sus puntos de reproducción, que pueden ser cualquier pequeño contenedor de agua. Ello implica la implantación de grandes campañas regionales y nacionales de higiene para contener las poblaciones de posibles vectores. Desecar pantanos y charcos es una solución, pero una solución que también afecta a la agricultura de la zona. Existen métodos alternativos de combatir a los mosquitos durante su fase larvaria, que pasan desde aplicar bacterias larvicidas, introducir peces que las depreden o hacer uso de aceites antilarvarios. Alternativamente se puede fumigar la zona con insecticidas potentes como el DDT, método que funcionó para erradicar la enfermedad en Europa, pero cuyos efectos secundarios en los ecosistemas y la salud humana desaconsejan hoy su uso.

Aunque la malaria es la enfermedad que afecta a un mayor número de personas, no es ni mucho menos la única que transmiten los mosquitos. Estos insectos, de las que hay descritas aproximadamente 3.500 especies, se encuentran por todo el globo terráqueo, incluso en el Ártico, pero sólo unos pocos de sus géneros transmiten enfermedades al alimentarse de nuestra sangre. Por ejemplo, los mosquitos Anopheles son los que llevan la malaria y la filiariasis; los mosquitos Aedes, de la fiebre amarilla, el dengue y el chikunguya; mientras que los mosquitos del género Culex son vectores de la enfermedad del Nilo, la encefalitis japonesa y la filiariasis.

Sin contar con datos exactos, los científicos responsabilizan a los mosquitos de unas 830.000 muertes anuales. Lo que mata a las personas no son sus picadas, sino los numerosos patógenos que transmiten, donde caben virus, bacterias, protozoos e incluso gusanos. A los 212.000.000 infectados por malaria en 2016, hay que sumar los 390.000.000 por dengue que se estimaron por última vez en 2013, así como todos aquellos otros infectados con otra de las muchas enfermedades que transmiten. Se considera que los mosquitos son los animales más mortíferos del planeta.  

Los métodos que miran de eliminar a los adultos, mediante el uso de insecticidas, se han demostrado eficaces para controlar nuevos brotes de infecciones y reducir el número de picadas, pero también se sabe que sus efectos son a corto plazo, que pasado un tiempo la población de mosquitos se recupera en número. Los métodos que actúan sobre las larvas parecen ser más duraderos en el tiempo, pero todos ellos tiene un límite, así como que los mosquitos desarrollen resistencias a los insecticidas que se usan en su control.     

 Pero la lucha contra los mosquitos ya hace tiempo que se desarrolla en otros campos esperanzadores. Se trata de métodos que modifiquen la propiedades de los mosquitos, bien sea alterándolos genéticamente o irradiándolos para esterilizarlos. Estos sistemas permiten combatir las poblaciones de mosquitos sin la necesidad de pesticidas que puedan tener efectos secundarios sobre otros insectos o sobre el ecosistema mismo. Las nuevas técnicas permiten, pero sobre todo, permitirán en un futuro no muy lejano, diseñar mosquitos a la carta.

El método más utilizado hasta el momento es la liberación en la naturaleza de miles o millones de machos irradiados, que al ser estériles y copular con hembras salvajes, reducen el crecimiento de las poblaciones de una manera considerable. Otros intentos son desarrollar mosquitos transgénicos en los que los Plasmodium no puedan desarrollarse. Son estrategias que serían impensables hoy si el enorme desarrollo en los últimos años de las técnicas de edición genética y la posibilidad de dirigir la herencia de las poblaciones. Pero ya hablaremos de estas técnicas en más detalle en otra entrada. Aunque existe un gran debate social sobre los transgénicos, principalmente en el caso de los alimentos transgénicos y sus posibles efectos nocivos sobre la salud o los ecosistemas, lo cierto es que a día de hoy son una realidad. Una alternativa esperanzadora para combatir enfermedades como la malaria que después de tantos siglos sigue resistiéndose y afectando potencialmente a un 40% de la población que tiene que convivir con el Plasmodium y los mosquitos que lo transmiten. Confiemos que en los próximos años, con la ayuda y el esfuerzo de todos aquellos científicos de todos los campos, médicos, trabajadores sociales, etc que dedican su tiempo a la lucha del paludismo, el caso de enfermos se reduzcan y cada año se vayan incorporando al mapa nuevos países libres de malaria. 

Los mosquitos, y sus enfermedades asociadas, tienen hoy un impacto desproporcionado sobre las poblaciones pobres, cuyos efectos dificultan aún más su desarrollo al afectar indirectamente sus economías. Los niños y las mujeres embarazadas son las principales víctimas de sus enfermedades. En muchas de ellas, los sistemas de vacunación no funcionan al ser enfermedades de otro origen, y la manera más efectiva de combatirlas es mediante la erradicación de los propios mosquitos. Un método que sin embargo resulta difícil de aplicar sin grandes programas nacionales e internacionales que puedan llegar hasta las zonas más pobres, donde la debilidad de las autoridades locales y las circunstancias climáticas que favorecen a los mosquitos, acaba afectando siempre a las poblaciones más deprimidas. Esperemos que las esperanzadoras técnicas de mosquitos transgénicos se utilicen de una manera ética y correcta, a diferencia de lo que ha sucedido con muchos transgénicos agrícolas, que no se hagan patentes de ellos y se mire sacar un rédito económico con algo tan básico como la salud de tanta gente. Las enfermedades transmitidas por los mosquitos matan, y sus soluciones deberían quedar al margen de obtener beneficios económicos. La enfermedad no debería ser un negocio, como tampoco debería serlo el hambre, y sin embargo ahí está el uso interesado de los transgénicos agrícolas. Confío en que la lucha internacional contra la malaria, así como contra el dengue, el zinka, el chikunguya o la fiebre amarilla, sea eso, una verdadera lucha internacional en la que se busca entre todos mejorar la vida de una parte tan importante de la población humana. 

 

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Lecturas complementarias:

Arrow KJ, Panosian C, Gelband H. 2004. Saving Lives, Buying Time: Economics of Malaria Drugs in an Age of Resistance. National Academie Press. ISBN: 0-309-53233-7. 388 pp.

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Malaria Atlas Project. 2018. Explore global malaria data using our custom mapping tools. 

Mlagón, F. Algunas consideraciones históricas sobre la malaria. UAP de Mexico: 3–11

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Rieter P. 2001. Climate Change and Mosquito-Borne Disease. Environmental Health Perspectives 109:141–161

Sanz y Diaz, J. 19XX. La leyenda de la quinina, 268–272

Singh N, Shukla S, Gupta V, Tandia N, Singh P. 2015. Mosquito borne zoonotic diseases: a review. Journal of Livestock Science 6:65-72

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